我國是胃（wèi）癌高發國家，且以中晚（wǎn）期患者為主。腹膜（mó）是晚期胃（wèi）癌最常見的復發轉移部位，約有（yǒu）20%的（de）患者在術前或術中（zhōnɡ）診斷有腹（fù）膜轉移，約50%的III期胃癌（ái）患者根治（zhì）術后發生（shēnɡ）腹膜轉移（yí），既往（wǎnɡ）伴有腹膜（mó）轉移的晚（wǎn）期患者的（de）中位總生（shēnɡ）存期（OS）只有（yǒu）3~6個（ɡè）月，5年OS率（lǜ）低于2%[1]。近年（nián）來，隨著新（xīn）型藥物和（hé）治療技術的革新，部（bù）分晚期胃（wèi）癌伴腹膜（mó）轉移患者（zhě）的預后得（dé）到了顯著（zhù）改善[1]。南方醫科（kē）大學南方（fānɡ）醫院趙麗瑛醫師分享1例（lì）人類表皮（pí）生長因子（zǐ）受體2（HER-2）陽性（xìnɡ）晚期胃癌（ái）病例：患（huàn）者男性，67歲（suì），胃癌伴（bàn）腹膜及淋（lín）巴結轉移（yí）（IV期（qī））。該患者（zhě）胃鏡取原（yuán）發病灶HER-2(1+), 經腹（fù）腔鏡探查（chá）發現腹膜（mó）轉移，腹膜（mó）轉移灶取（qǔ）病理后再（zài）次病理檢（jiǎn）測發現HER-2(3+)。經多學（xué）科討論后（hòu）給予：化（huà）療+曲妥（tuǒ）珠單抗+PD-1單抗轉化（huà）治療，5周期后（hòu）評價腫瘤（liú）緩解后行（xínɡ）胃癌根治（zhì）性手術及（jí）術后治療（liáo），一線聯合治療（liáo）13個月（yuè）后出現腫瘤進展，進展時以腹（fù）膜轉移病（bìnɡ）灶為主，并且（qiě）出現大量（liànɡ）癌性腹水（shuǐ），且患者（zhě）高齡、一般狀況（kuànɡ）較差（PS評分3分）。二線治（zhì）療采用我（wǒ）國自主研（yán）發的抗HER-2抗體偶聯藥物（ADC）藥物聯合PD-1單抗治療2周期達到（dào）部分緩解（jiě）（PR），無（wú）進展生存（cún）期（PFS）已經達到7個（ɡè）月，患（huàn）者OS已（yǐ）經突破24個月。

     病例（lì）介紹

基本情況（kuànɡ）

患者，男性，67歲。

主訴：因（yīn）“進食哽（ɡěnɡ）噎感伴嘔（ǒu）吐半年余（yú）”于2021年10月22日入院。

家族史：無特殊。

ECOG評分：1分

本次診療（liáo）經過

2021年10月（yuè）13日 門診胃鏡示：環賁門見巨大（dà）潰瘍，病（bìnɡ）變侵及賁門口約10cm 范圍（圖（tú）1）；顧z病理（lǐ）：胃底賁門低分化（huà）腺癌，部分（fēn）為印戒細胞癌。病（bìnɡ）理分子及（jí）組化：Her-2(1+)，PD-L1(22C3)CPS≈2；MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)；原位雜交： EBER(-)。腫瘤標志（zhì）物： CEA:5.46ug/L,CA-199:199.86U/mL（圖2）。

圖1 2021年（nián）10月胃（wèi）鏡

圖2 2021年（nián）10月病（bìnɡ）理

2021年10月（yuè）22日 全腹增強（qiánɡ）CT示：胃底部胃（wèi）壁不規則（zé）增厚，最厚1.9cm,  以（yǐ）賁門為中（zhōnɡ）心向周圍生長，侵犯食管（ɡuǎn）下段；胃底賁門周圍多發（fā）淋巴結轉移，最（zuì）大1.4x2.3cm（圖（tú）3）。

圖3 2021年（nián）10月全（quán）腹增強CT

2021年10月（yuè）25日 腹腔鏡探（tàn）查示：腹（fù）膜見可以（yǐ）癌結節，PCl評分2分；腫瘤位于（yú）賁門胃底（dǐ），侵出漿（jiānɡ）膜面，侵犯膈肌（jī）腳；胃周淋巴（bā）結明顯腫大；腹主動脈旁、腸系膜根（ɡēn）部等未見明顯腫大（dà）淋巴結；探查（chá）分期：sT4bN2M1。手術：腹腔鏡探（tàn）查+腹膜（mó）結節活檢（jiǎn）+胃周淋（lín）巴結活檢（jiǎn）。術后（hòu）病理：脫落細胞學（xué）陽性（圖（tú）4）。腹膜結節：見低分（fēn）化腺癌浸（jìn）潤，符（fú）合胃腺癌（ái）種植轉移（yí）；胃周淋巴（bā）結1、胃（wèi）周淋巴結2：淋巴（bā）結見癌轉移。免（miǎn）疫組化：Her-2(3+)、PD-L1(22C3)CPS≈5、pMMR、原位雜交（jiāo）：EBER(-)（圖5）。

圖4 2021年（nián）10月術后病理

圖5 2021年（nián）10月術后病理

臨床診斷：1.賁門胃底腺（xiàn）癌（sT4bN2M1，腹（fù）膜轉移，CY1&P1）；2.慢性（xìnɡ）淺表性胃（wèi）炎；3.三尖瓣輕度返流；4.雙下肢動脈多發斑塊（kuài）；5.雙側頸動脈斑塊（kuài）。

轉化治療（liáo）

2021年10月（yuè）28日至（zhì）2022年1月26日 給予奧沙利（lì）鉑+卡培（péi）他濱+曲（qǔ）妥珠單抗（kànɡ）+PD-1單抗5周期轉化（huà）治療。

2022年1月26日 增（zēnɡ）強CT（胸+全腹（fù））示：胃（wèi）底部胃壁（bì）不規則增（zēnɡ）厚，較前減（jiǎn）輕，現（xiàn）最厚1.5cm  ( 原1.9cm ), 并侵（qīn）犯食管下（xià）段；胃底（dǐ）賁門周圍多發淋巴（bā）結轉移，較前減少（shǎo）、縮小，現最大0.6X1.4cm (原1.4x2.3cm )（圖（tú）6）。肺部未見可疑轉移（yí）性病灶。療效評價：PR。

圖6 2022年（nián）1月全腹（fù）增強CT

 2022年2月22日 復查胃鏡示（shì）：1.胃（wèi）底賁門癌（ái）；2.慢（màn）性淺表性（xìnɡ）胃炎（圖（tú）7）。

圖7 2022年（nián）2月胃鏡

22年2月24日（rì） 腹腔鏡探查示：腹腔內無（wú）腹水，左側膈肌附近（jìn）腹膜可見單個結節；腫瘤（liú）位于賁門胃底大彎（wān）側，環周型生（shēnɡ）長，局（jú）部侵透漿（jiānɡ）膜侵犯左（zuǒ）側膈肌腳；胃周可（kě）見散在腫大淋巴結。術中診斷：賁門胃底癌（sT4bN2Mx）。手術：腹腔鏡探查+全（quán）胃切除+D2淋巴（bā）結清掃+Roux-en-Y吻合術。術后病理（lǐ）：中至低（dī）分化腺癌（ái），浸潤至漿（jiānɡ）膜下層，局部累及（jí）食管壁全（quán）層，TRG評級：2級；（近切（qiē）緣）及雙側自檢切（qiē）緣未見癌（ái）；（腹膜結節）為纖維組織，未見癌；送檢（jiǎn）淋巴結未（wèi）見癌轉移（yí）(0/69)；脫落細胞（bāo）學陰性（圖8）。免（miǎn）疫組化： HER-2（1+），PD-L1（22C3）CPS=5，pMMR，EBV(-)。術后病理分（fēn）期：ypT3N0M0，TRG 2級 。手（shǒu）術后恢